Al Sindaco del Comune di
CAMPOSPINOSO  (PV)

OGGETTO: Domanda di iscrizione all'Albo unico degli scrutatori di seggio elettorale.

	Il sottoscritto   ___________________________________________________    residente a  
      Campospinoso   in Via _____________________________________________ n. ___________ CAP __________

	telefono ______________________ recapito e-mail:  _____________________________________
CHIEDE

di essere iscritto all’Albo unico degli Scrutatori di seggio elettorale, di cui all’art.1 della legge  8 marzo 1989 n.95, come sostituito dall’art.9 della legge 30 aprile 1999 n.120 e a tal fine, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

a)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di Campospinoso;

b)	di essere nato a _____________________________________   il ________________________                                                 

c)	di avere assolto gli obblighi scolastici e di essere in possesso del seguente titolo di studio
________________________________________________________________________________

rilasciato da ______________________________________      il ________________(indicare l'anno) 

d)	esercitare la professione di ___________________________________________               e di non 
trovarsi pertanto in alcuna delle incompatibilità previste dall’art.38 del D.P.R. 30.03.1957 n.361 e dall’art.23 del D.P.R. 16.05.1960 n.570 (*);
e)	di accettare l’incarico, in caso di nomina, pena le sanzioni previste dall’art.108 del D.P.R. 30.03.1957 n.361 e dall’art.89 del D.P.R. 16.05.1960 n.570;
di non aver mai svolto  ___  oppure di aver già svolto ___ (segnare con una X)
        l'incarico di componente di seggio come:   ___________________________ (specificare)
 in consultazioni elettorali precedenti 

IL RICHIEDENTE    
                          ________________________________________

										

pagina 2 – retro

       (*) CAUSE DI INCOMPATIBILITA’ ALLA FUNZIONE DI SCRUTATORE:

- ex medici provinciali e ufficiali sanitari in servizio;
- dipendente dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni, dei Trasporti;
- appartenenti a Forze Armate in servizio;
- medici condotti e medici addetti al rilascio delle certificazioni in favore degli elettori fisicamente impediti;
- dipendente del Comune addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali.

La presente domanda può essere recapitata allo sportello dell'ufficio:
da lunedì a venerdì dalle 8:00 alle 14:00, sabato dalle 08.00 alle 13:00
oppure inviata per posta all'indirizzo di Via Fiamberta, 18 - CAMPOSPINOSO
oppure tramite fax al numero 0385 277978
oppure via e-mail: campospinoso@libero.it o all'indirizzo pec comune.campospinoso@pec.regione.lombardia.it

Si ricorda che la presente domanda deve sempre essere accompagnata da copia del documento di identità.

Informativa ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali). I dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e utilizzati esclusivamente a tale scopo.

SI ACCONSENTE DI RICEVERE COMUNICAZIONI IN MERITO ALLA PRESENTE DOMANDA ANCHE ATTRAVERSO LA PROPRIA CASELLA DI POSTA ELETTRONICA

	   	FIRMA ___________________________________________________